ยินดีต้อนรับ

สถาบันนิติเวชวิทยา มีเจตจำนงแน่วแน่ที่จะพัฒนาองค์กรให้ทันกับความต้องการเทคโนโลยีทาง นิติเวชศาสตร์ เพื่อสนองตอบต่อความต้องการของกระบวนการยุติธรรม ในการป้องกันและตรวจจับการกระทำผิดต่อร่างกายและชีวิต

  • header1.jpg
  • header2.jpg
  • header3.jpg

You are here:

พิษจากปลาปักเป้าและการบำบัด

Puffer Poisoning (Tetrodotoxin) and Therapeutic  
 ช่วงต้นเดือนมีนาคม 2544 นักวิชาการและผู้เชี่ยวชาญต่างออกประกาศเตือนประชาชนงดบริโภคเนื้อปลา ปักเป้าทั้งน้ำจืดและน้ำเค็ม1 ทั้งนี้สืบเนื่องจากเหตุการณ์ที่ไต้ก๋ง   และลูกเรือประมง7คนนำปลาปักเป้าทะเลที่จับได้ตัดถุงน้ำดีทิ้งแล้วนำมาปรุง อาหารรับประทานจนเกิดอาการพิษเสียชีวิตถึงหกคนเหลือรอดชีวิตเพียงคนเดียว เพราะรับประทานเพียงเล็กน้อย2 

ความจริงแล้วปลาปักเป้าบางพันธุ์สามารถนำมาประกอบอาหารได้ถ้ารู้จักวิธีคัด เลือกพันธุ์และรู้จักนำส่วนที่เป็นพิษออกเสียก่อนในทัศนะของชาวญี่ปุ่นแล้ว อาหารที่ปรุงจาก   เนื้อปลาปักเป้าหรือที่เรียกกันว่าปลาฟูกุเป็นอาหารชั้นยอดต่อจานมีราคาสูง ถึง 200 เหรียญสหรัฐฯ3 เลยทีเดียว ว่ากันว่าเนื้อปลามีรสชาติอร่อยเกินกว่าจะบรรยายได้ แต่ละปีชาวญี่ปุ่นบริโภคปลาชนิดนี้ถึง 20,000 ตันเลยทีเดียว3  (CHARLIE’S ANGELS) ก็มีตอนที่หัวหน้านางฟ้าเสี่ยงกินปลาฟูกุเพื่อแสดงความเก๋าให้ฝ่ายตรงข้าม เห็น หัวใจของการปรุงฟูกุอยู่ที่พ่อครัวซึ่งจะต้องที่พิถีพิถันเตรียมและปรุง อย่างระมัดระวัง พ่อครัวฟูกุของญี่ปุ่นจะต้องผ่านการฝึกและทดสอบทั้งภาคทฤษฎีและปฏิบัติจนได้ ประกาศนียบัตรรับรอง             ความสามารถในการปรุงฟูกุจากรัฐบาลจึงทำงานในครัวได้ ซึ่งแม้จะมีการควบคุมที่ดีแล้วก็ตามยังพบว่าแต่ละปีมีชาวญี่ปุ่นได้รับ พิษจากปลาปักเป้า 30-100 50 เสียชีวิต4,5        ส่วนในประเทศไทย เท่าที่มีรายงานพบปีละ 2-3 ..ศ. 2525  มาตรา4 ห้ามมิให้บุคคลใดนำสัตว์น้ำที่มีชีวิตบางชนิดที่ระบุไว้ในบัญชีแนบท้ายพระ ราชกฤษฎีกานี้เข้ามาใน            ราชอาณาจักรโดยมิได้รับอนุญาตจากพนักงานเจ้าหน้าที่" โดยระบุห้ามนำปลาปักเป้าเข้ามาในราชอาณาจักรตามบัญชีแนบท้าย "ลำดับที่ 88 ปลาปักเป้าน้ำจืดและปลาทุกชนิด   ในวงศ์ (Family Tetrodontidae) ลำดับที่ 89 ปลาปักเป้าหนามทุเรียนทุกชนิดในวงศ์ (Family Diodontidae)" 66

การตรวจวินิจฉัยและบำบัดผู้ได้รับพิษจากปลาปักเป้า12

ประวัติ

- อาการพิษปรากฎขึ้นหลังรับประทานเข้าไปภายใน 15 นาทีถึงเป็นชั่วโมง
- อาการเริ่มแรกคือชาบริเวณริมฝีปากและลิ้น ต่อมาชาบริเวณใบหน้า และแขนขาและเป็นตะคริวในที่สุด
- น้ำลายไหล คลื่นไส้ อาเจียน มีอาการท้องเสียร่วมกับปวดท้อง ซึ่งอาการปวดท้องจะเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ
- กล้ามเนื้อเริ่มทำงานผิดปกติ อ่อนแรง  เริ่มหายใจตื้น (ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS)และส่วนปลาย(PNS)) พูดลำบากมากขึ้น     เรื่อย ๆ และจะเป็นอัมพาตภายใน 4 – 24 จากนั้นกล้ามเนื้อช่วยหายใจจะเป็นอัมพาต แต่ ยังพบ Deep tendon reflexes อยู่  ต่อมาหัวใจเริ่มทำงานผิดปกติ เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำร่วมกับการเต้นของหัวใจผิดปกติ ในผู้ป่วยที่ได้รับพิษมาก ระบบประสาทส่วนกลางจะไม่ทำงาน โคม่า และเกิดการชักขึ้น จะโคม่า ม่านตาไม่ตอบสนอง มีการหยุดหายใจ และไม่พบรีเฟล็กซ์ที่ก้านสมอง (ไม่พบ Deep tendon reflexes)
- ผู้ป่วยจะเสียชีวิตภายใน 4 – 6 ชั่วโมง ซึ่งพบว่ามักตายเนื่องจากกล้ามเนื้อช่วยหายใจไม่ทำงาน

การตรวจร่างกาย
- พบว่าทั้งระบบรับสัญญาณประสาท (sensory system)และระบบสั่งการกล้ามเนื้อ (motor system)จากสมองไม่ทำงาน
- พบอาการอัมพาตร่วมกับภาวะการหายใจถูกกด   พบภาวะตัวเขียว (cyanosis)
- ความดันโลหิตต่ำ  ร่วมกับจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

- ควรทำการตรวจระดับอิเลคโตรไลต์ แคลเซียม แมกนีเซียม และ arterial blood gas เพื่อตัดประเด็นสงสัย กรณีที่เกิดอาการผิดปกติของระบบรับและส่งสัญญาณประสาทอาจเกิดจากสิ่งเหล่า นี้ผิดปกติ
- การตรวจหา TTX จากอาเจียนหรือน้ำล้างกระเพาะผู้ป่วยทำได้ลำบาก ในทางปฏิบัติไม่สามารถทำได้

การตรวจภาพเอกซเรย์

- ในผู้ป่วยที่ปรากฏอาการตัวเขียว หรือมีอาการขาดอากาศหายใจ ควรถ่ายเอกซเรย์หน้าอกเพื่อตัดประเด็นสงสัย กรณีที่อาจเกิดจากพยาธิสภาพของปอด เช่น ปอดบวมจากการสำลักอาหาร
- ในผู้ป่วยที่ปรากฏอาการคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง และ ปวดท้องรุนแรง ควรถ่ายเอกซเรย์ท่านอนหงาย และท่ายืน เพื่อตัดประเด็นสงสัย กรณีที่อาจเกิดจากลำไส้อุดตัน    หรือทะลุ
- ในผู้ป่วยที่ปรากฏอาการทางสมอง หรือมีอาการชัก ควรถ่ายเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT scan) 

การดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital Care)

ให้การดูแลอย่างระมัดระวังตามหลัก ABOs   ควรใส่ท่อช่วยหายใจให้ผู้ป่วย เพื่อให้ออกซิเจน และเพื่อป้องกันอันตรายจากการอาเจียน และกล้ามเนื้อช่วยหายใจอ่อนแรง รักษาอัตราการเต้นของหัวใจ โดยการให้สารน้ำอิเลคโตรไลต์  ยาขับปัสสาวะ และยาควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ ในผู้ป่วยที่ได้รับพิษรุนแรง กล้ามเนื้อมักอ่อนแรงเป็นอัมพาต ทำให้พูดลำบาก หรือให้ประวัติไม่ได้ ดังนั้นจึงต้องอาศัยข้อมูลจากผู้อยู่ในเหตุการณ์และสภาพแวดล้อมช่วย

การดูแลในห้องฉุกเฉิน (Emergency Department Care)

- ให้การดูแลเหมือนการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล
- ใส่ท่อทางจมูกหรือทางปากเข้ากระเพาะเพื่อล้างสารพิษออกมา ร่วมกับใช้ผงถ่านกัมมันต์ดูดซับพิษ
- ดูแลสัญญาณชีวิต (vital signs) เช่นอัตราการเต้นของหัวใจ ชีพจร ความดันโลหิต อย่างระมัดระวังหากมีอาการไม่ดีให้การรักษาแบบรีบด่วนทันที
- ดูแลการทำงานของระบบไหลเวียนโลหิตจนกว่าพิษจะถูกขจัดหมด

การดูแลหลังบำบัดฉุกเฉิน (Further Inpatient Care)

- ผู้ป่วยที่ได้รับพิษจากปลาปักเป้าหลังออกจากห้องฉุกเฉิน แล้ว ควรดูแลต่อในห้อง ICU อาการผู้ป่วยจะดีขึ้นภายใน 6 หรืออย่างช้า 12 ชั่วโมง
- การพยากรณ์โรค (Prognosis)
- จากสถิติพบว่าแม้ให้การดูแลอย่างดี ผู้ป่วยที่ได้รับพิษจากปลาปักเป้ามีอัตราตายสูงถึง 50 - 60 % การพยากรณ์โรคดีถ้าผู้ป่วยยังมีชีวิตรอดหลังได้รับพิษแล้ว 24 ชั่วโมง

ยาที่ใช้ในการบำบัด    ยังไม่พบยาต้านพิษที่จำเพาะเจาะจง ปัจจุบันใช้วิธีรักษาตามอาการ

ผงถ่านกัมมันต์ (Activated charcoal) เพื่อดูดซับสารพิษ ควรให้ภายใน 30 นาทีหลังได้รับพิษ อาจให้ร่วมกับยาระบายเช่น 70 % Sorbital ก็ได้
ขนาดยาในผู้ใหญ่ :  ให้ทางปาก 1 g / Kg   ถ้าได้รับพิษมากอาจให้ซ้ำอีกครั้งได้ในขนาด 0.5 g / Kg
ขนาดยาในเด็ก     :   ให้ทางปาก 1 g / Kg  ในเด็กน้อยกว่า 2 ปี หลีกเลี่ยงการให้ยาระบายด้วย

Neostigmine (Prostigmin) เพื่อยับยั้งการทำลายสารสื่อ Acetylcholine จาก Acetylcholinesterase ช่วยให้การนำกระแสประสาทผ่าน myoneural junction ได้

การตรวจทางนิติเวชศาสตร์
ในกรณีผู้ที่เสียชีวิตจากพิษปลาปักเป้า ซึ่งถือว่าเป็นการตายผิดธรรมชาติ แพทย์นิติเวชจำเป็นต้องเก็บตัวอย่างชีววัตถุ เช่น อาหารในกระเพาะ อาเจียน ปัสสาวะ ตับ และไต       เพื่อตรวจวิเคราะห์ TTX   อาหารในกระเพาะเป็นชีววัตถุที่ดีสามารถตรวจได้ง่าย รองลงมาคือปัสสาวะ ส่วนวิธีวิเคราะห์ที่นิยมได้แก่วิธี mouse bioassay  และ HPLC ซึ่งสามารถส่งตรวจได้ที่สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
  
     
  รายการอ้างอิง
1.The thairath daily : หมอเตือนภัย ห้ามกินปักเป้า[Machine readable data file]. The Thairath Daily Web Site. Available at: http://www.thairath.co.th/14_3_2001/ntoday/page1/p1_3.html. Accessed 2001.

 

2.The thairath daily : ผัดฉ่า “ปักเป้า” พิษ เปิดมรณะ รากแตกดิ้น 6 ศพ[Machine readable data file]. The Thairath Daily Web Site. Available at: http://www.thairath.co.th/13_3_2001/ntoday/page1/p1_1.html. Accessed 2001.

 

3.Takeda, A.  Blowfish and Trade (Blowfish Case) :May 1996.

 

4.San Diego Department of Environmental Health, FDA: Tetrodotoxin poisoning assosiated with eating puffer fish transported from Japan—California, 1996. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 1996 May 17; 45(19):389-91.

 

5.FDA: Revision of Import Alert#16-20, “Detention without physical examination”. Food and Drug Administration Web Site. Available at: http://www.fda.gov/ora/fiars/ora_import_ia1620.html. Accessed 1997.

 

6. พระราชกฤษฎีกา ห้ามมิให้นำสัตว์น้ำบางชนิดเข้ามาในราชอาณาจักร พ.ศ. 2525 . ราชกิจจานุเบกษา 99 ตอน 189 (23 ธันวาคม 2525): 3.

 

7.Saitanu K et al. :Toxicity of the freshwater puffer fish Tetraodon fangi and T. palembangensis from Thailand.  Toxicon 1991;29(7):895-7.

 

8.Johnson J : Tetrodotoxin …an ancient alkaloid from the sea[Machine readable data file]. Available at: http://www.chm.bris.ac.uk/motm/ttx/ttx.htm. Accessed December 1999.

 

8.Nakamura M, Oshima Y, Yasumoto T: Occurrence of saxitoxin in puffer fish. Toxicon 1984;22(3):381-5.

 

9.Sato S et al.: Saxitoxin as a toxic principle of a freshwater puffer, Tetraodon fangi, in Thailand. Toxicon 1997; 35(1):137-40.

 

10.Sato S et al.: Frequent occurrence of paralytic shellfish poisoning toxins as dominant toxins in marine puffer from tropical water. Toxicon 2000; 38(8):1101-9.

 

11.Matsumura K : A monoclonal antibody against tetrodoxin that reacts to the active group for the toxicity. Eur J Phamacol 1995; 293(1):41-5.

 

12.Benzer T : Toxicity, Tetrodotoxin from Emergency Medicine/Toxicology[Machine readable data file]. EMedicine.comWeb Site. Available at: http://www.emedicine.com. Accessed 2001.
 

 

 

 โดย พันตำรวจตรี วิเชียร ตั้งธนานุวัฒน์ ภบ.,กม. และ ภาควิชานิติเวชศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มศว.

งานพิษวิทยา

Promedical

คู่มือการเก็บตัวอย่างและส่งตรวจของกลุ่มงานพิษวิทยา [อ่านต่อ]

งานนิติพยาธิ

Promedical

ทำหน้าที่ชันสูตรพลิกศพ ณ สถานที่เกิดเหตุ  [บทความทั้งหมด]

งานตรวจเลือดชีวเคมีและเขม่าดินปืน

Promedical

คู่มือการเก็บและนำสิ่งส่งตรวจห้องปฏิบัติการของกลุ่มงาน...[อ่านต่อ]

งานพิสูจน์เอกลักษณ์บุคคล

ภาพถ่ายทางการแพทย์

Promedical

งานถ่ายภาพ เพื่อตรวจพิสูจน์ทราบทางนิติเวช และเพื่อเป็นหลักฐานในชั้นศาล โดยน้นความถูกต้องตามสรีระ [อ่านต่อ]

กลุ่มงานพิเศษ

Promedical

ทำหน้าที่ดูแลรักษาสถานที่พบศพและสภาพศพ เป็นศูนย์รวมข่าวและรับแจ้งเหตุ ประสานงานกำกับดูแลการเก็บศพ